楽譜 吹奏楽 オリジナル 演奏会 コンサート コンクール 富嶽幻影－羽衣伝 ネクサス音楽出版 作曲:福田洋介 【吹奏楽-フルスコアのみ】

32-136　内分泌疾患の病態と栄養管理に関する記述である。正しいのはどれか。1つ選べ。

（1）クッシング症候群では、インスリン感受性が亢進する。

（2）クッシング症候群では、カリウム制限食とする。

（3）バセドウ病では、基礎代謝が亢進する。

（4）バセドウ病では、たんぱく質制限食とする。

（5）橋本病では、血清総コレステロール値が低下する。

（1）×　クッシング症候群では、インスリン感受性が低下する。

　クッシング症候群は、慢性の糖質コルチコイド過剰分泌により、中心性肥満、高血圧、低K血症、代謝性アルカローシスなどが出現する疾患である。下垂体のACTH過剰分泌が原因である場合をクッシング病（Cushing's disease）という。クッシング病の80～90％は下垂体のACTH産生腺腫が原因である。副腎の過形成または腺腫による糖質コルチコイド過剰産生が原因である場合を、狭義のクッシング症候群という。クッシング病と副腎腺腫の頻度は約1：1である。20～40歳代の女性に多い。

　副腎皮質ホルモン主な作用は、以下のとおりである。

・肝臓での糖新生の促進し、血糖値を上昇させる。

・たんぱく質の合成を抑制し、糖新生の材料になる糖原性アミノ酸を肝臓に供給する。

・四肢の脂肪組織のトリグリセリド合成を抑制し、遊離脂肪酸とグリセロールの放出を促進する。

・抗炎症作用

・許容作用（カテコールアミン、インスリン、グルカゴンなどの作用を増強）

・腸管からのCa吸収を抑制し、血清Ca値を低下させる。

・情動・認知など中枢神経系に影響する。

・抗ストレス作用

・骨吸収を促進する。

・CRH（corticotropin releasing hormone）とACTHの分泌を抑制する。（負のフィードバック）

（2）×　クッシング症候群では、カリウムを制限しない。

・カリウムの尿中排泄促進により低カリウム血症になるので、カリウム摂取量は制限しない。

（3）〇　バセドウ病では、基礎代謝が亢進する。

　バセドウ病（Basedow病、Graves病ともいう）は、甲状腺のTSH受容体に対する自己抗体が出現する自己免疫疾患である。自己抗体は、TSH受容体を活性化して甲状腺ホルモン分泌を促進する。

　甲状腺ホルモンの主な作用は、以下のとおりである。

・代謝亢進による熱産生量増加

・身体の成長や知能の発育促進

・腸管の糖吸収促進による血糖値上昇

・肝臓でのLDL受容体発現増加によるコレステロール取り込み促進、血清コレステロール低下

・交感神経活動の亢進

・筋肉たんぱく質の分解促進

・TRH（thyrotropin releasing hormone）とTSHの分泌を抑制する。（負のフィードバック）

（4）×　バセドウ病では、高たんぱく質食とする。

　代謝亢進時には、異化が亢進しているので、高エネルギー食（35～40㎉/㎏/日）、高たんぱく質食（1.2～1.5ℊ/㎏/日）にする。ビタミン・ミネラル・水分も、不足しないよう十分に投与する。体温上昇、発汗増加により水分を失いやすいので、脱水を予防するために、十分に補給する。治療により、代謝が正常化した場合は、特別な食事療法は必要ない。

（5）×　橋本病では、血清総コレステロール値が上昇する。

　甲状腺機能低下症（hypothyroidism）は、甲状腺ホルモンの作用不足による特徴的な臨床症状を呈する。甲状腺ホルモンの分泌低下、あるいは甲状腺ホルモン受容体の欠損（まれ）によって起こる。20～50歳代の女性に多い。出生時から甲状腺機能低下があり、独特の顔貌（眼瞼がはれぼったく、鼻は低く、いつも口をあけ、大きな舌を出している）、低身長、短い四肢、知能低下をきたすものをクレチン症（cretinism）という。クレチン症の頻度は約7,000人に1人である。

　慢性甲状腺炎（橋本病）は、自己免疫疾患であり、甲状腺組織に対する自己抗体により慢性炎症が起こり、甲状腺組織が破壊されて、ホルモン産生が低下する。

　血液検査では、甲状腺ホルモン（T4，T3）低値、甲状腺刺激ホルモン（TSH）高値（負のフィードバック作用の欠如）がみられる。自己抗体では、抗サイログロブリン抗体と抗ミクロソーム抗体が陽性になる。コレステロールの生合成も低下するが、異化・排泄の低下がより大きいために、血清コレステロール値は上昇する。代謝の低下により、貧血が出現する。

正解（3）

32-135　透析患者の栄養管理に関する記述である。正しいのはどれか。1つ選べ。

（1）血液透析では、たんぱく質摂取量を1.0g/kg標準体重/日とする。

（2）血液透析では、飲料水の摂取量を30mL/kg標準体重/日とする。

（3）血液透析では、カリウムの摂取量を制限しない。

（4）腹膜透析では、腹膜吸収エネルギー量を含めてエネルギー量を25kcal/kg標準体重/日とする。

（5）腹膜透析では、リン摂取量を2,500mg/日とする。

（1）〇　血液透析及び腹膜透析では、たんぱく質摂取量を0.9～1.2g/kg標準体重/日とする。

（2）×　血液透析では、飲料水の摂取量をできるだけ少なくする。

　30mL/kg標準体重/日は、標準体重が60㎏として計算すると1,800㎖になることから、明らかに過剰である。2014年版の基準では記載が削除されたが、2007年版の基準では15mL/kgドライウエイト/日と記載されている。ドライウエイトが60㎏として計算すると、900mLになる。一般に不感蒸泄は約900mLなので尿量が0mLであっても水分の貯留はないことになる。

（3）×　血液透析では、カリウムの摂取量を≦2,000mg/日に制限する。これは、次の透析までに蓄積するカリウムを最小限にするために必要な制限である。腹膜透析は、透析液にカリウムが含まれていないので、日々継続的にカリウムを排泄できるので、制限する必要はない。

（4）×　腹膜透析では、腹膜吸収エネルギー量を含めてエネルギー量を30～35kcal/kg標準体重/日とする。腹膜からのブドウ糖吸収のエネルギー量は、使用透析液濃度、総使用液量、貯留時間、腹膜機能などの影響を受ける。1.5％ブドウ糖濃度液2ℓ、4時間貯留では約70kcalが、2.5％ブドウ糖濃度液2ℓ、4時間貯留では約120kcalが、4.25％ブドウ糖濃度液2ℓ、4時間貯留では約220kcalが吸収される。

（5）×　血液透析及び腹膜透析では、リンの摂取量を「タンパク質摂取量（g）×15」以下に制限する。タンパク質摂取量を1.0g/㎏標準体重/日、標準体重60㎏とすると、リン摂取量は、60×15＝900mg/日以下に制限する。

正解（1）

32-134　CKD（慢性腎臓病）における成人の栄養管理に関する記述である。正しいのはど

れか。1つ選べ。

（1）ステージ1では、カリウムの摂取量を制限する。

（2）ステージ2では、たんぱく質の摂取量を制限する。

（3）ステージ3では、食塩摂取量を7g/日とする。

（4）ステージ4では、エネルギー摂取量を25～35kcal/kg標準体重/日とする。

（5）ステージ5では、たんぱく質摂取量を0.6g/kg標準体重/日未満とする。

　CKDの定義は、CKDガイドライン2018によれば、次の①、②のいずれか、または両方が3ヶ月以上持続する状態である。

①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか、特に0.15g/gクレアチニン以上のたんぱく尿（30mg/gクレアチニンのアルブミン尿）の存在が重要

②糸球体濾過値（GFR）＜60mL/分/1.73m²

なお、GFRは、日常診療では血清クレアチニン値、性別、年齢から日本人のGFR推算式を用いて算出する。

　CKDの食事療法の原則は以下のとおりである。

低たんぱく質食は、窒素代謝産物産生を抑制するためであると同時に、高たんぱく食による糸球体内圧上昇効果を抑制して残存糸球体の腎機能低下を予防するために行う。

高エネルギー食は、たんぱく質の利用効率を上げて、異化を抑制するために行う、ただし、以前は35kcal/kg/日が推奨されていたが、現在は栄養状況に応じて日本人の食事摂取基準に準じることになっている。

食塩制限は、Na、水分の貯留を抑制するために行う。

水分制限は、浮腫を予防するために行う。軽症の場合は、Na制限のみで水分制限は必要ないが、重症で浮腫が著しい場合は、前日の尿量＋500mLに制限する。

K制限は、高K血症（不整脈、心停止の危険）を予防するために行う。

（1）×　カリウムの摂取量は、ステージ1～3aまで制限しない。ステージ3ｂ～4では1,500mg/日以下に制限する。

（2）×　タンパク質の摂取量は、ステージ1～2では、過剰にならない範囲で制限しない。ステージ3aでは0.8～1.0g/kg標準体重/日に制限する。ステージ3ｂ～4では0.6～0.8g/kg標準体重/日に制限する。

（3）×　食塩摂取量は、すべてのステージで3g/日以上、6g/日未満に制限する。

（4）〇　エネルギー摂取量は、すべてのステージでは25～35kcal/kg標準体重/日とする。エネルギーや栄養素は、適正な量を設定するために、合併する疾患（糖尿病、肥満など）のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整する。性別、年齢、身体活動度などにより異なる。

（5）×　たんぱく質摂取量は、ステージ5では0.6～0.8g/kg標準体重/日とする。透析を行うステージ5Dでは0.9～1.2g/kg標準体重/日に緩和される。

正解（4）

32-133　62歳、男性。身長170cm、体重80kg（標準体重63.6kg）、管理職（軽労作）。糖尿病腎症と診断された。血圧145/91mmHg、推算糸球体濾過量（eGFR）70mL/分/l.73m²、血清カリウム値4.5mEq/L、微量アルプミン尿がみられる。この患者の栄養管理に関する記述である。正しいのはどれか。1つ選べ。

（1）エネルギー摂取量は、40kcal/kg標準体重/日とする。

（2）たんぱく質摂取量は、l.2g/kg標準体重/日とする。

（3）炭水化物の摂取エネルギー比率は、70%Eとする。

（4）カリウム摂取量は、1,500mg/日以下とする。

（5）水分摂取量は、前日の尿量と同量とする。

　糖尿病腎症（diabeticnephropathy）は、病理学的には血管基底膜の肥厚とメサンギウム領域の拡大を特徴とする糸球体硬化症である。臨床的な特徴は、尿中へのアルブミン排泄と糸球体の濾過機能の低下である。透析療法の新規導入患者の約40％が糖尿病腎症であり、新規導入の原因第1位である。試験紙による尿蛋白検査が陰性の段階でも尿中へのアルブミン排泄は増加しており、これを尿中微量アルブミン排泄という。尿中微量アルブミン排泄は糖尿病腎症の早期発見に有用な検査である。糸球体濾過量の低下はクレアチニン・クリアランスにより測定されるが、近年は血中クレアチニン値、年齢、性別を変数として算出される推算糸球体濾過量（eGFR, estimated glomerular filtration rate)が利用される。

　糖尿病腎症の病期は、第1期（正常アルブミン尿30mg/gCr未満、eGFR≧30）、第2期（微量アルブミン尿30～299mg/gCr未満、eGFR≧30）、第3期（顕性アルブミン尿300mg/gCr以上、eGFR≧30）、第4期（eGFR＜30）、第15期（透析療法中）である。

　糖尿病腎症の食事療法では、第1期と第2期は糖尿病の食事療法（適正エネルギーの摂取）を基本とし、第3期以降腎臓病の食事療法（高エネルギー・低たんぱく食）の要素が入ってくると考えればよい。総エネルギーは、第1～3期は25～30kcal/kg標準体重/日、第4期は25～35kcal/kg標準体重/日、第5期は30～35kcal/kg標準体重/日である。たんぱく質は、第1～2期は1.0～1.2g/kg標準体重/日、第3期は0.8～1.0g/kg標準体重/日、第4期は0.6～0.8g/kg標準体重/日、第5期は1.0～1.2g/kg標準体重/日である。

　本症例は、肥満（BMI 27.7）と高血圧（145/91mmHg）を伴う糖尿病患者で、糖尿病腎症は第2期である。血清カリウム値（基準範囲3.6～4.9mEq/L）は正常である。

（1）×　第2期のエネルギー摂取量は、25～30kcal/kg標準体重/日である。

（2）〇　第2期のたんぱく質摂取量は、1.0～l.2g/kg標準体重/日である。

（3）×　病期に限らず、炭水化物の摂取エネルギー比率は、50～60%Eとする。

（4）×　第2期であり、血清カリウム値も正常なので、カリウム摂取量を制限する必要はない。

（5）×　第2期であり、糸球体濾過量も保たれているので水分摂取量を制限する必要はない。

正解（2）

32-132　60歳、男性。身長168cm、体重65kg、標準体重62kg。虚血性心疾患と診断された。この患者の1日当たりの目標栄養量である。正しいのはどれか。1つ選べ。

（1）エネルギー1,000kcal

（2）たんぱく質40g

（3）脂質80g

（4）飽和脂肪酸の摂取エネルギー比率6%E

（5）食物繊維10g

　虚血性心疾患とは、冠動脈の器質的病変、粥腫（プラーク）の破綻と血栓形成、冠攣縮、冠塞栓、貧血などが原因となって、心筋の代謝に必要な十分な血液を送ることができないために生じた心臓の機能障害をいう。冠動脈性心疾患、冠動脈疾患、冠疾患、心血管病などと呼ぶこともある。虚血性心疾患の危険因子には、高脂血症（高LDLコレステロール血症、低HDLコレステロール血症）、肥満、糖尿病、高血圧、喫煙、遺伝などがある。

　虚血性心疾患の食事療法は、危険因子を避け、抑制因子を増やせばよい。BMIは23.0なので肥満ではない。よって、エネルギー制限は必要ない。

　動脈硬化性疾患診療ガイドライン2017年版（日本動脈硬化学会）で紹介されている動脈硬化性疾患予防のための食事は、以下のとおりである。

・総エネルギー摂取量（kcal/日）は、一般に標準体重（kg、（身長（m））2×22）×身体活動量（軽い労作で25～30、普通の労作で30～35、重い労作で35～）とする。

・脂肪エネルギー比率を20～25％、飽和脂肪酸を4.5％以上7％未満、コレステロール摂取量を200㎎/日未満に抑える。

・n-3系多価不飽和脂肪酸の摂取を増やす。

・工業由来のトランス脂肪酸の摂取を控える。

・炭水化物エネルギー比率を50～60％とし、食物繊維の摂取を増やす。

・食塩の摂取は6g/日未満を目標にする。

・アルコールの摂取を25g/日以下に抑える。

（1）×　エネルギーは、標準体重62×30≒1,800kcal/日程度にする。

（2）×　たんぱく質は、62×1.0～1.2＝62～74g/日程度にする。

（3）×　脂質は、1,800×0.2～0.25÷9＝40～50g/日程度にする。

（4）〇　飽和脂肪酸の摂取エネルギー比率は、4.5～7％E程度にする。

（5）×　日本人の食事摂取基準では、心血管病予防の観点から食物繊維摂取の目標量を男性20g/日、女性18g/日としている。

正解（4）